健    保    不    給    付

品  項  名  稱

規格/數量

廠  牌

收費金額

備  註

水煎藥

1天/3包

不定

200-300元不等

散劑

1天

港香蘭

110元

丸劑

1天

莊松榮

 100-200元

減重

1週份

港香蘭

800元

埋線

14針

佳合

800元

外用膏藥

1片

愛生

50元

診斷證明書

1份

100元

醫療費用明細表

1份

100元

護具(腰、膝、肘、踝、腕)

1個

愛技醫技

250-1200元

玉之膚洗面乳

1條/100ml

萬國

300元

齒精靈牙膏

1條/100ml

萬國

200元

玉之膚去角質凝膠

1條/100ml

萬國

550元

玉之膚珍珠粉膠囊

1盒/120顆

萬國

2250元

玉之膚珍珠靚白保溼面膜

1盒/3片

萬國

250元

健    保    部    分    給    付

品  項  名  稱

規格/數量

廠 牌

收費金額

備註

纈草膠囊

1顆

柯達

7元

祈蛇

1克

生春堂

10元

紫河車

1克

港香蘭

20元

川七

1克

港香蘭

8元

人參

1克

港香蘭

20元

天麻

1克

港香蘭

15元

全蠍

1克

港香蘭

20元